Solicitud Historial Clínico
Paso 1
Selección de Atención
Paso 2
Identificación del Paciente
Paso 3
Formulario de Solicitud
Paso 4
Resultado
Selección de Atención
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Cédula / HC
Identificación del Paciente
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Código Paciente
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Fecha Nacimiento
Información Paciente
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Apellidos
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Nombres
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Cédula/Pasaporte
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Teléfono
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Correo Electrónico
Estimado Paciente: En caso de que prefiera recibir su historia clínica en una dirección de correo diferente a la registrada, le solicitamos acercarse al área de Servicio al Cliente de Omni Hospital. Estamos a su disposición de lunes a domingo, en el horario de 07:00 a 19:00.
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Cédula (frontal)
Seleccionar Archivo
Cédula (posterior)
Seleccionar Archivo Adicional
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Motivo de Solicitud
PARA EMPRESA DONDE LABORO
PARA PERMISO DE SEGURO IESS
PARA TRASLADO A OTRA CASA DE SALUD
PARA ASUNTOS LEGALES
PARA ASUNTOS PERSONALES
PARA CHEQUEO MÉDICO
*
Fecha Aproximada de Atención:
(OBLIGATORIO)
(Ingrese la fecha que sea más cercana a la atención solicitada)
Resultado de la Solicitud
Gracias por su solicitud. Su historia clínica será enviada a su correo electrónico ingresado en un tiempo máximo de 5 días laborables. Si tiene alguna inquietud por favor comunicarse al Departamento de Estadística. Telf. 210 9000 Ext. 7676
Mensaje de Sistema
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Solicitud de Historia Clínica V 1.1