Solicitud Historial Clínico

* Código Paciente * Fecha Nacimiento

* Apellidos

* Nombres

* Cédula/Pasaporte * Teléfono

* Correo Electrónico

* Cédula (frontal)

  Cédula (posterior)

* Motivo de Solicitud

 Observaciones

Gracias por su solicitud. Su historia clínica será enviada a su correo electrónico ingresado en un tiempo máximo de 5 días laborables. Si tiene alguna inquietud por favor comunicarse al Departamento de Estadística. Telf. 210 9000 Ext. 7676